医保“控费”这个提法并不准确、也不太科学，应该是通过控制不合理医疗支出提高医保基金的支出效率。

　　2023年是三年新冠疫情防控转段后经济恢复发展的一年，我国经济回升向好，高质量发展扎实推进。

　　随着全球经济的深度调整，2024年的中国经济站在了一个新的历史起点。中央经济工作会议定下了稳中求进的总基调，并指出，进一步推动经济回升向好需要克服一些困难和挑战。

　　在中央经济工作会议等一系列工作的部署下，经济预期能否抬升？中国宏观经济政策出台如何有力更有效？明年乃至更长时间中国能否实现可持续增长？企业家们信心如何？

　　值此新旧交替之际，贝壳财经推出年度专题报道“看2024”，携手中国知名经济学家、学者和企业家，建言中国经济，助力中国经济复苏与繁荣。

　　作为深化医改的重要任务，医保支付方式改革的脚步正在加快。

　　多年探索，《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》已然明确DRG/DIP（按疾病诊断相关分组付费/按病种分值付费）支付方式改革推进的时间表——从2022到2024年，全面完成DRG/DIP付费方式改革任务。

　　中国卫生经济学会副会长、医疗保险专业委员会主任委员、北京大学教授吴明对新京报贝壳财经记者表示：“到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖”的目标下，明年将是医保支付方式改革的关键时点。

　　谈及推进医保支付方式改革时，吴明表示，医保支付方式改革对医保管理和公立医院管理都提出了更高要求，应给与正确引导和指导，避免走入管理简单化误区，影响改革目标的有效实现。

　　公立医院及互联网医疗扩容，为分级诊疗带来挑战

　　贝壳财经：2022年中央经济工作会议重点提及“医疗资源扩容下沉”，你曾表示，医疗资源扩容下沉是为了解决发展不平衡、不充分问题，让基层居民也可以利用到优质医疗资源，核心是要推进分级诊疗。目前来看推进成果如何，还有哪些待完善的地方？

　　吴明：目前，公立医院，尤其是三级公立医院规模不断扩大、互联网医疗极速发展为分级诊疗的推进带来了挑战。如果不对高层级公立医院不断扩大的规模进行控制，会对基层的病人和骨干医生形成“双虹吸”，不仅不利于分级诊疗，还会与分级诊疗背道而驰。

　　互联网医疗在提高优质医疗资源可及性方面效果明显，确实解决了经济欠发达地区和基层优质医疗资源不足的问题，但需要建立筛选机制，避免对优质医疗资源过度或不必要利用，加剧优质医疗资源不足问题。同时，还需要调整基层的激励机制，调动基层的积极性。

　　医保支付方式改革，保质量前提下建立控成本机制

　　贝壳财经：今年，国家医保局提出“狠抓全民参保计划实施”，为何提出这一计划，以及如何看待部分地区医保资金短缺问题？

　　吴明：医疗保险是一种分担就医后经济风险的社会机制，号召全民参保主要是为了防止民众得了大病后就医经济负担较重，甚至因病致贫、因病返贫。部分地区医保基金入不敷出，主要是管理不到位，医保基金支出效率有待提高。解决这个问题的核心是建立有效机制，减少、控制不必要的医保资金支出。当然，部分地区如果出现过高比例的年轻人不参保，以及较为严重的“逆选择”，也是需要关注和解决的问题。

　　贝壳财经：如何看待市场上所说的医保“控费”，合理使用医保资金有哪些举措？

　　吴明：医保“控费”这个提法并不准确、也不太科学，应该是通过控制不合理医疗支出提高医保基金的支出效率。主要方式就是推进医保支付方式改革，即从过去按项目付费的后付制，变为住院按DRG/DIP支付、医联体按照人头付费等的预付制。这可以从根本上改变公立医院的运行机制，从过去做大规模、做大服务量和做大收入获利的运行机制，变为保证质量前提控成本获利的运行机制，不仅规范了服务提供行为，为参保人提供改善健康最适宜的服务，还可以引导和调节医疗资源的合理配置。

　　目前持续推进的药品耗材集采，显著降低了医院药品耗材的采购价格，为支付方式改革实现控制不合理成本的目标创造了条件，并因消除了“回扣”的负向激励，有助于规范医疗服务提供行为，因大多数地区尚未推进门诊支付方式改革，也有利于控制门诊费用。另一方面，减少了不合理的医保基金支出，腾出了医保资金空间，为医疗服务价格调整创造了条件。

　　今年开始，医保支付方式改革向全国全面推进，明年是医保支付方式改革的关键时间点，重点是如何保证医保支付方式改革于2025年基本覆盖并落实到位。

　　贝壳财经：我国已明确，2025年DRG/DIP支付占院内住院费用的比重达到70%的水平，医保支付方式改革的根本目的是什么，目前遇到哪些阶段性困难？

　　吴明：如前所述，医保支付方式改革的目的就是改变既往公立医院做大规模、做大服务量、做大收入的运行机制，而且存在过度医疗和提供不必要医疗服务的问题，要建立起在保证质量前提下控成本的机制，规范服务提供行为。

　　在DRG/DIP实施过程中，阶段性地遇到一些挑战。一个是技术性问题，目前医院的病案首页质量、诊断的标准化、编码水平等都存在不少问题，影响到分组和入组，也会影响支付标准的确定和实际支付。

　　二是目前不掌握公立医院的病种组（合理）成本，只能按照医疗费用分组和确定支付标准，但因价格偏离成本、比价关系不合理并带来服务提供行为的不合理、医疗资源配置不合理而直接和间接影响到医疗费用历史数据的合理性，会对合理分组以及支付标准确定和调整产生影响。这需要经过一段时间逐步调整。

　　三是支付方式改革在规范提供行为、控成本方面取得了显著成效，但也产生了一些新的行为变化问题，如服务提供不足、成本转移、消极增加收入、消极控制成本等。需要进一步完善支付规则和加大监管力度。

　　另外，医保支付方式改革，一方面对公立医院运营管理能力提出了新的、更高的要求，另一方面也在考验医保管理的能力。很多医院甚至对盈亏、成本概念不明确，不清楚如何测算成本、如何分析不合理成本、如何开展精细化管理，公立医院的基础管理能力和适应改革的能力均有待提高。部分地区的地方医保部门也需要在完善支付规则的前提下，加大对公立医院的引导和指导，促使其规范地增加收入和控制成本。

　　贝壳财经：随着DRG/DIP支付方式改革持续推进，医院科室的控费要求与患者得到良好医疗服务之间如何平衡？

　　吴明：所谓“控费”是控制不合理的费用，不会对服务质量产生影响，即使在有资源约束的情况下，应该提供改善患者健康最适宜的服务。对于科室和医生来说，最重要的是规范地提供服务，既控制了不合理的成本，也保证了服务质量。对于医院来说，应战略性地把控医院高质量发展，提升服务质量的成本增加与控制不合理成本的关系。

　　医院应算大账，医生收入不应与病种盈亏挂钩

　　贝壳财经：公立医院是推进医保支付改革的端口，这对公立医院综合能力提出哪些要求？有医院直接将病种的盈亏与医生收入挂钩，你怎么看？

　　吴明：首先要理解政策，在理解政策的基础上，对自身做出调整，考虑如何将政策合规落地，要从战略角度考虑如何在医院高质量发展、提升服务质量的成本增加与控制不合理成本之间做出平衡。同时，要将改革的激励传导到科室和医务人员端，调动科室和医生的积极性。

　　从管理角度来看，医院首先应该算大账，从医院角度战略性把握盈亏。目前有一些医院在操作上将病种的盈亏与科室和医生的收入直接挂钩，这实际上是管理简单化。

　　医院应该与科室、医生一起分析哪些是不规范、不合理的医疗服务和成本，指引和指导科室和医生进行控制和调整。直接将病种“盈亏”与收入挂钩的做法，容易形成短视、消极的医疗行为，如简单地选择不提供部分医疗服务，以防止超支，这有悖于改革目标，甚至可能影响到服务质量。

　　贝壳财经：今年医生群体收入问题曾引发讨论，有观点认为医生群体收入低，难以留住人才，有观点则认为医生群体收入已经很高。如何全面、理性看待医生收入问题？

　　吴明：医生薪酬是高还是低，需要进行全面、系统的研究，包括考虑医生的培养成本、我国事业单位人员收入水平、医生工作的性质、工作时间和强度、对技术的高要求、医生群体的付出和面临的风险等。医生收入是否应该较高，一方面要统筹考虑上述因素，另一方面，也要看薪酬水平是否能够吸引优秀人才进入医生队伍。这些都需要进行进一步的研究。

　　同题问答

　　贝壳财经：在今年工作成果的基础上，2024年医改会有哪些动作？

　　吴明：国家卫健委、发改委等6部委局提出2023年下半年医改重点开展6方面具体工作，其中卫健委的重点工作包括加快推进公立医院高质量发展，推进完善国家区域医疗中心运行机制、紧密型医疗联合体运行机制、公益性为导向的公立医院运行机制、“三医”协同发展和治理机制，提升医疗服务水平以及筑牢公共卫生防护网等；国家医保局的任务包括支付方式改革、医疗服务价格改革、药品耗材集中带量采购、医药领域综合监管等。明年上半年应该继续推进这些改革。

　　在这些改革中，促进公立医院高质量发展和医联体建设取得了阶段性成效，按照计划2025年支付方式改革覆盖全国所有医疗机构，药品耗材集采也在持续推进，但医疗服务价格调整相对滞后，建议加大医疗服务价格改革力度，促进“三医”协同发展。